Historia Clínica.
La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su contenido.
Anamnesis o interrogatorio.
El interrogatorio o anamnesis es el
arte que aprende y desarrolla el
médico para averiguar y conocer a
través del relato oral o gesticulaciones,
datos fundamentales para el
diagnóstico de la enfermedad actual.
En esta sección se encuentran datos como:
- Ficha de identificación
- Motivo de consulta
- Enfermedad actual
- Antecedentes personales patológicos
- Antecedentes personales no patológicos
- Antecedentes familiares.
Examen Físico.
Es el conjunto de
destrezas y habilidades que aprende y
desarrolla el médico para reconocer
por la inspección, palpación, percusión
y auscultación, características de
normalidad y/o detectar la presencia
de signos que identifican enfermedad.
- Examen físico general. Proporciona
datos que se obtienen con la sola
observación o inspección del paciente.
- Examen físico especial. Estudia aparatos
o sistemas distribuidos en todo el organismo
(piel, bucal, respiratorio, etc.).
Exploración extra oral
Cara.
Se examina alguna asimetría, facie, variaciones de color. Son cosas que se notan a simple vista, antes de palpar.
Músculos.
En esta parte ya se utiliza la palpación, para poder detectar hipertonicidad, asimetrías, hipotonicidad, etc.
Se palpan todos los músculos de la expresión facial, cuello, cráneo y parte de la espalda.
Ganglios linfáticos.
Glándulas salivales
Tiroides
ATM
Exploración intra oral.
La exploración intra oral debe llevarse a cabo en un área adecuada y con luz suficiente. Se debe preguntar inicialmente al paciente si no es alérgico al látex de los guantes, y si no se sabe, se recomienda utilizar guantes de vinil. Se usará una gasa de 4 x 4 cm para retraer perfectamente la lengua y secar los orificios de salida de la saliva a fin de observar la permeabilidad de éstos.Los límites de la cavidad bucal son: el labio tanto superior como inferior, el paladar, la mucosa bucal, la región retromolar, la lengua y el piso de la boca, hasta la orofaringe, istmo de las fauces y las tonsilas (amígdalas).
Pero tambien se hay tener en cuenta que debemos revisar cuello de igual forma.
La exploración comienza de afuera hacia adentro.
La exploración intra oral debe llevarse a cabo en un área adecuada y con luz suficiente. Se debe preguntar inicialmente al paciente si no es alérgico al látex de los guantes, y si no se sabe, se recomienda utilizar guantes de vinil. Se usará una gasa de 4 x 4 cm para retraer perfectamente la lengua y secar los orificios de salida de la saliva a fin de observar la permeabilidad de éstos.Los límites de la cavidad bucal son: el labio tanto superior como inferior, el paladar, la mucosa bucal, la región retromolar, la lengua y el piso de la boca, hasta la orofaringe, istmo de las fauces y las tonsilas (amígdalas).
Pero tambien se hay tener en cuenta que debemos revisar cuello de igual forma.
La exploración comienza de afuera hacia adentro.
Labios.
La zona bermellón debe ser evaluada mediante inspección y palpación. Es importante observar elevaciones o depresiones, cambios en la consistencia y el color, úlceras y descamación.
Las glándulas sebáceas ectópicas (gránulos de Fordyce), várices, herpes simples, queilitis actínica, máculas melanóticas y queilitis angular son las lesiones muy frecuentes que se pueden encontrar en esta zona.
Mucosa labial.
Se debe retraer la mucosa con los dedos, hacer palpación bidigital y ver el fondo de saco tanto superior como inferior, así como observar los frenillos.
El mucocele en el labio inferior y los adenomas en el labio superior son las lesiones más frecuentes que se presentan como masas elevadas del mismo color de la mucosa adyacente; son asintomáticas y de crecimiento lento.
Mucosa yugal o bucal.
Se debe efectuar la retracción con el abatelenguas para observar el triángulo retromolar; debe hacerse de atrás hacia delante para no obstruir la visibilidad y la salida del conducto de Stenon.
A la altura del primer molar superior se puede ver una zona nodular y un orificio de salida en el que se tiene que determinar si está permeable con el fin de establecer si existe xerostomía por Sjögren u obstrucción.
Las variaciones identificadas son la línea blanca o de oclusión, gránulos de Fordyce y leucoedema. Otras lesiones comunes diagnosticadas en esta área son liquen plano, morsicatum bucarum (morderse la mucosa), tatuaje por amalgama, úlcera traumática u aftosa y várices.
Paladar duro.
Para revisar esta zona, las prótesis tienen que ser removidas, se observa directamente al levantar la cabeza del paciente.
Se debe palpar para buscar cambios de consistencia, torus palpable, úlceras traumáticas o por cambios de temperatura, estomatitis nicotínica e hiperplasia papilar inflamatoria por el uso de prótesis.
Paladar blando.
La lengua se debe deprimir con un abatelenguas o espejo para ver todo el paladar blando y la úvula, no se recomienda la palpación porque se puede provocar el reflejo de vómito en el paciente. La lesión común es el papiloma ocasionado por el tipo 6 y 11.
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Tonsilas y orofaringe.
La lengua debe permanecer deprimida, cada tonsila debe tener el mismo tamaño; son rojas, brillantes y lisas, cualquier cambio debe ser monitoreado o enviado a interconsulta con un otorrinolaringólogo. El tejido linfoide es más evidente en la adolescencia y disminuye a través de los años.
Lengua.
Se le solicita al paciente que la extienda hacia afuera lo más que pueda para poder observar la zona dorsal y ver todas las papilas, filiformes, fungiformes y calciformes y la función para descartar una neoplasia de la base de la lengua.
Después, con la gasa, se retrae a la izquierda y la derecha para observar el borde lateral y las papilas foleadas, que pueden ser confundidas con neoplasias.
La lengua fisurada y geográfica se presenta en 30% de la población; la lengua saburral se debe a falta de higiene, en tanto que la lengua crenada (indentaciones en los bordes de la lengua) es otra variación que se observa con frecuencia.
Piso de la boca.
La inspección del piso de la boca se hace levantando la lengua que toca el paladar y se revisa toda la zona ventral, donde se ven las raninas y los apéndices, que son considerados variaciones de lo normal; se observa si las carúnculas (salidas del conducto de Warthon) submandibulares están permeables u obstruidas. Las ránulas y quistes dermoides son las lesiones más frecuentes; si se encuentra una masa, hay que descartar neoplasias de glándulas salivales.
Proceso alveolar y encía.
Se debe palpar todo el reborde alveolar de los pacientes edéntulos para detectar cambios de consistencia y expansiones, sin olvidar la zona lingual y platina o vestibular de la mandíbula y el maxilar. Los torus y las exostosis bucales son las variaciones más comunes.
En la encía puede existir la gingivitis, la periodontitis, abscesos, manifestaciones de padecimientos sistémicos (leucemias), tatuajes por amalgama, granulomas piógenos, granuloma periférico de células gigantes y fibroma osificante periférico. Estas lesiones se presentan como una respuesta inflamatoria a un estímulo.
Dientes.
La caries es la enfermedad infecciosa más importante que se debe identificar en todas sus fases. Es fundamental asociarla a padecimientos como síndrome de Sjögren, xerostomía o tratamientos de radio y quimioterapia.
La erosión del esmalte por la parte palatina y lingual debe ser un aviso de que el paciente puede ser bulímico.
La falta de higiene y prevención se puede complicar con caries y provocar una diseminación de la infección por los espacios virtuales musculares y desarrollar abscesos y celulitis, lo que podría poner en riesgo la vida del paciente.
BIBLIOGRAFIA:
Sapp P. Patología oral y maxilofacial contemporánea, 2nd edition, 2005
Patología Oral y Maxilofacial Contemporánea, 2da ed. ELSEVIER ES. 2004.
Manual Mosby de Exploración Física(Quinta Edición), October 15, 2003, Elsevier España.
El mucocele en el labio inferior y los adenomas en el labio superior son las lesiones más frecuentes que se presentan como masas elevadas del mismo color de la mucosa adyacente; son asintomáticas y de crecimiento lento.
Mucosa yugal o bucal.
Se debe efectuar la retracción con el abatelenguas para observar el triángulo retromolar; debe hacerse de atrás hacia delante para no obstruir la visibilidad y la salida del conducto de Stenon.
A la altura del primer molar superior se puede ver una zona nodular y un orificio de salida en el que se tiene que determinar si está permeable con el fin de establecer si existe xerostomía por Sjögren u obstrucción.
Las variaciones identificadas son la línea blanca o de oclusión, gránulos de Fordyce y leucoedema. Otras lesiones comunes diagnosticadas en esta área son liquen plano, morsicatum bucarum (morderse la mucosa), tatuaje por amalgama, úlcera traumática u aftosa y várices.
Paladar duro.
Para revisar esta zona, las prótesis tienen que ser removidas, se observa directamente al levantar la cabeza del paciente.
Se debe palpar para buscar cambios de consistencia, torus palpable, úlceras traumáticas o por cambios de temperatura, estomatitis nicotínica e hiperplasia papilar inflamatoria por el uso de prótesis.
Paladar blando.
La lengua se debe deprimir con un abatelenguas o espejo para ver todo el paladar blando y la úvula, no se recomienda la palpación porque se puede provocar el reflejo de vómito en el paciente. La lesión común es el papiloma ocasionado por el tipo 6 y 11.
Tonsilas y orofaringe.
La lengua debe permanecer deprimida, cada tonsila debe tener el mismo tamaño; son rojas, brillantes y lisas, cualquier cambio debe ser monitoreado o enviado a interconsulta con un otorrinolaringólogo. El tejido linfoide es más evidente en la adolescencia y disminuye a través de los años.
Lengua.
Se le solicita al paciente que la extienda hacia afuera lo más que pueda para poder observar la zona dorsal y ver todas las papilas, filiformes, fungiformes y calciformes y la función para descartar una neoplasia de la base de la lengua.
Después, con la gasa, se retrae a la izquierda y la derecha para observar el borde lateral y las papilas foleadas, que pueden ser confundidas con neoplasias.
La lengua fisurada y geográfica se presenta en 30% de la población; la lengua saburral se debe a falta de higiene, en tanto que la lengua crenada (indentaciones en los bordes de la lengua) es otra variación que se observa con frecuencia.
Piso de la boca.
La inspección del piso de la boca se hace levantando la lengua que toca el paladar y se revisa toda la zona ventral, donde se ven las raninas y los apéndices, que son considerados variaciones de lo normal; se observa si las carúnculas (salidas del conducto de Warthon) submandibulares están permeables u obstruidas. Las ránulas y quistes dermoides son las lesiones más frecuentes; si se encuentra una masa, hay que descartar neoplasias de glándulas salivales.
Proceso alveolar y encía.
Se debe palpar todo el reborde alveolar de los pacientes edéntulos para detectar cambios de consistencia y expansiones, sin olvidar la zona lingual y platina o vestibular de la mandíbula y el maxilar. Los torus y las exostosis bucales son las variaciones más comunes.
En la encía puede existir la gingivitis, la periodontitis, abscesos, manifestaciones de padecimientos sistémicos (leucemias), tatuajes por amalgama, granulomas piógenos, granuloma periférico de células gigantes y fibroma osificante periférico. Estas lesiones se presentan como una respuesta inflamatoria a un estímulo.
Dientes.
La caries es la enfermedad infecciosa más importante que se debe identificar en todas sus fases. Es fundamental asociarla a padecimientos como síndrome de Sjögren, xerostomía o tratamientos de radio y quimioterapia.
La erosión del esmalte por la parte palatina y lingual debe ser un aviso de que el paciente puede ser bulímico.
La falta de higiene y prevención se puede complicar con caries y provocar una diseminación de la infección por los espacios virtuales musculares y desarrollar abscesos y celulitis, lo que podría poner en riesgo la vida del paciente.
BIBLIOGRAFIA:
Sapp P. Patología oral y maxilofacial contemporánea, 2nd edition, 2005
Patología Oral y Maxilofacial Contemporánea, 2da ed. ELSEVIER ES. 2004.Manual Mosby de Exploración Física(Quinta Edición), October 15, 2003, Elsevier España.
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